¿Cómo apelar un rechazo de una reclamación?
- Si nosotros negamos una reclamación o una solicitud de tu proveedor por una autorización previa de servicios y usted no está de acuerdo, tú puedes pedir una revisión. Esto es llamado una apelación. Tu encontrarás el proceso completo descrito en la sección de tu póliza llamada Procedimientos para Apelar una Reclamación.
- Por favor dirígete a los términos y condiciones de la póliza localizados dentro de tu portal de miembro para más información de cómo apelar a una reclamación negada.
- Debes presentar tu solicitud por escrito con la Forma de Apelación de Miembro.
- Tu puedes enviar tu petición vía correo electrónico a conciergecare@payerfusion o por servicio postal a nuestro administrador del plan:
PayerFusion Holdings, LLC
2100 Ponce de Leon Boulevard
Mezzanine Level
Coral Gables, FL 33134
¿Cuánto tiempo debo esperar para una apelación?
La cantidad de tiempo que tengas para llenar una apelación varía de producto a producto. Cada una de nuestras pólizas especifica el número de días desde que recibes la notificación del rechazo de tu reclamo o la negación de la solicitud por previa autorización para presentar tu apelación.
Que debo incluir en mi reclamo?
En tu apelación, tú debes explicar las razones para tu apelación e incluir toda la información de soporte de tu solicitud. Tu debes también incluir (si aplica):
- Tu numero de poliza
- Tu nombre (y el nombre del miembro que estás apelando si no eres tu)
- Tu número de miembro localizado en tu tarjeta de identificación
- El nombre del proveedor
- La fecha del servicio
- El tipo de servicio
- La explicación de beneficios (puedes obtener tu explicación de beneficios en tu portal de miembro o contactar a ConciergeCare al número de teléfono listado en tu tarjeta de identificación; ellos te enviaran la explicación sin costo alguno.)
- Cualquier otro documento, registro, o otro tipo de información que quieras que tengamos en cuenta.
- Ten en cuenta que cualquier costo por registros médicos u otra documentación de soporte en tu aplicación correrá por tu cuenta. Es responsabilidad de los miembros presentar toda la información para soportar la apelación. Nosotros no podremos empezar nuestra revisión hasta que recibamos toda tu información. Si no recibimos la información requerida para tu apelación, la apelación se cerrará hasta que nosotros la recibamos. Si nosotros no recibimos esta información dentro del número de días especificados en tu póliza desde el día de rechazo de tu reclamación o preautorización, la decisión quedará en firme (sin pago o sin autorización previa) y la apelación será cerrada.
¿Cuánto tardará la decisión de WellAway?
El número de días varía dependiendo de nuestros productos. Por favor dirígete a tu póliza.
Nosotros estamos siempre disponibles para responder cualquier pregunta.
● Numero de telefono: ConciergeCare U.S. +1-855-773-7810
● ConciergeCare International: +1-786-453-4008 (collect)
● Email: conciergecare@payerfusion.com